SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama :
…………………………………………………………………………………………………………………
Istri dari : …………………………………………………………………………………………………………………
Umur :
…………tahun
Alamat : RT ……..RW ………Kelurahan / Desa
………………………………………………………….
Kecamatan ………………………………………. Kabupaten Cilacap
Dengan ini menyatakan sebenarnya
bahwa di Cilacap pada tanggal
…………………………………, saya telah melahirkan seorang anak ………………………………….. yang kemudian
diberi nama : ……………………………………………………………………………………………… yang disaksikan oleh :
1.
Nama :
…………………………………………………………………………………………………………………
Umur :
…………tahun
Alamat : RT …………… RW ……………..Kelurahan / Desa
………………………………………………
Kecamatan ……………………………………..Kabupaten Cilacap.
2.
Nama :
…………………………………………………………………………………………………………………
Umur :
………….tahun
Alamat : RT ……………RW ……………Kelurahan / Desa
……………………………………………….
Kecamatan ………………………………………… Kabupaten Cilacap.
Jepara Wetan, ………………………..
Saksi I
Yang membuat pernyataan
Materai 6000
( ……………………………….) (
……………………………………….)
Saksi II
( …………………………………)
0 komentar:
Post a Comment
TERIMAKASIH SUDAH MEMBACA BLOK SAYA, SILAHKAN TINGGALKAN KOMENTAR