PENCALONAN KEPALA DESA

DAFTAR PENELITIAN BERKAS PENCALONAN KEPALA DESA

DESA JEPARA WETAN KECAMATAN BINANGUN KABUPATEN CILACAP

N a m a                         : …………………………………………………..

Tempat/tgl lahir           : …………………………………………………..

Alamat                          : …………………………………………………..

Bakal Calon                 : …………………………………………………..

No	Jenis Persyaratan	Keterangan		Keterangan
		Ada	Tidak Ada
1	2	3	4	5
1	Surat lamaran ditulis tangan ditujukan kepada Panitia bermeterai enam ribu rupiah.
2	Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa diatas kertas bersegel atau kertas bermeterai cukup sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
3	Surat Pernyataan setia dan taat kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintahan yang sah diatas kertas bersegel atau kertas bermeterai cukup sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4	Foto Copy Ijasah yang telah dilegalisir oleh yang berwenang atau Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang bagi yang tidak dapat menunjukan ijasah asli atau bagi yang ijasahnya rusak;
5	Foto copy salinan Akte kelahiran yang disahkan oleh pejabat yang berwenang atau Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang bagi yang tidak dapat menunjukan salinan Akte asli atau bagi yang salinan aktenya rusak;
6	Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD);
7	Surat keterangan bebas minuman keras dan narkoba dari dokter Puskesmas;
8	Surat keterangan tidak terganggu jiwa atau ingatan dari dokter jiwa atau psikiater;
9	Surat keterangan dari Pengadilan Negri yang tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tidak pidana dengan hukuman 5 (lima) tahun atau lebih;
	Surat keterangan dari Pengadilan Negri yang menyatakan tidak sedang dicabut hak pilihnya;
10	Daftar riwayat hidup;
11	Daftar kekayaan pribadi diatas kertas bersegel atau kertas bermeterai cukup sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku;
12	Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa di atas kertas bersegel atau bermeterai cukup sesuai dengan peraturan perundang-undanagan yang berlaku;
13	Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan telah dilegalisir Camat;
14	Pas photo hitam putih terbaru ukuran 4 x 6 cm;
15	Surat Pernyataan bahwa Bakal Calon Kepala Desa belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau selama 2 (dua) kali berturut-turut atau dua kali masa jabatan di atas kertas bersegel atau bermeterai cukup sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
16	Surat Pernyataan bersedia mengganti seluruh biaya penyelenggaraan pemilih, apabila calon mengundurkan diri sehingga mengakibatkan batalnya pemilihan, di atas kertas bersegel atau kertas bermeterai cukup sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
17	Surat Pernyataan siap menerima dan mengakui hasil proses pemilihan Kepala Desa dengan sadar dan penuh tanggung jawab di atas kertas bersegel atau kertas bermaterai cukup sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;
18	Surat Pernyataan tidak akan melakukan politik uang diatas kertas bersegel atau bermaterai cukup sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku;
19	Surat Ijin dari Pimpinan instansi/kesatuan induknya, bagi Bakal Calon Kepala Desa dari PNS,TNI dan POLRI;
20	Surat Ijin dari Camat, bagi Bakal Calon Kepala Desa dari perangkat desa
21	Surat Pernyataan yang ditulis di atas kertas bermeterai cukup yang menerangkan akan melepaskan jabatan struktural maupun jabatan fungsional yang disandangnya apabila terpilih menjadi Kepala Desa bagi PNS;

.................................., 21 Januari 2013

Ketua

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Desa............................

Panitia Petugas Penelitian Berkas (seleksi berkas persyaratan) :

1.    …………………………( ………………………)

2.    …………………………( ………………………)

3.    …………………………( ………………………)                                   ...............................

Mengetahui

Panitia Pengawas Tingkat Kecamatan Binangun

1.    ..................................................                           ……………………………….

2.    ..................................................                           ……………………………….

3.    ..................................................                           ……………………………….

4.    .................................................                            ……………………………….

5.    ................................................                              ……………………………….

6.    ..................................................                             ……………………………….

7.    ................................................                              ……………………………….