PEMERINTAH
KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN BINANGUN
DESA JEPARA WETAN
Alamat
: Jalan Jendral Soedirman No : 50 Jepara Wetan Binangun Kode Pos 53281
No Kode Desa
330119014
SURAT KETERANGAN/PENGANTAR
Nomor :
/ / 2011
Yang bertanda tangan dibawah
ini menerangkan bahwa :
1.
N a m a :
…………………………………………………………………………………………………
2.
Tempat tgl lahir :
Cilacap, ……………………………………………………………………………………
3.
Kewarganegaraan :
Indonesia
4.
A g a m a :
Islam
5.
Pekerjaan :
………………………………………………………………………………………………..
6.
Tempat tinggal :
Jepara Wetan, RT. ……………………/RW. ……………………………………
7.
Kabupaten :
Cilacap
8.
Surat Bukti diri :
KTP No : -
9.
Keperluan :
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
10.
Berlaku mulai :
……………………………………….. s/d …………………………………………….
11.
Keterangan lain-lain : ………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Demikian untuk menjadikan
periksa maklum bagi yang berkepentingan
Nomor : ……………………………….
Tanggal : ……………………………….
Mengetahui : Jepara Wetan : / / 2011
Tanda tangan pemegang Camat Binangun An.Kepala Desa Jepara Wetan
Sek.-Des.
……………………………
………………………… ……...................................
0 komentar:
Post a Comment
TERIMAKASIH SUDAH MEMBACA BLOK SAYA, SILAHKAN TINGGALKAN KOMENTAR