surat kelahiran

SURAT KELAHIRAN

No : ……………/…………../……./………….

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada :

H a r I               :  …………………………………………………………

Tanggal           :  …………………………………………………………

Di                      :  …………………………………………………………

Telah lahir seorang anak

                          Laki-laki                           Laki-laki

Tunggal          ………...........kembar   ………………………

                          perempuan                  perempuan

bernama        :

…………………………………………………………………………………

Dari seorang ibu bernama :

…………………………………………………………………………………

Alamat            :  …………………………………………………………

…………………………………………………………

Lahir anak ke 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7

Istri dari          :

…………………………………………………………………………………

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

                          ………………………………………,……………………

Kepala Desa/Lurah Jepara Wetan

( ……………………………….)

Catatan :

Agar segera diproses pembuatan akta kelahiran di Kantor Catatan Sipil Kabupaten Cilacap

*)  Coret yang tidak perlu