BERITA ACARA
PELAKSANAAN
UJIAN SELEKSI PENGISIAN KEKOSONGAN PERANGKAT DESA
DESA
JEPARA WETAN KECAMATAN BINANGUN KABUPATEN CILACAP
Pada
hari ini Kamis, tanggal Tujuh bulan November tahun Dua ribu dua belas bertempat
di Balai Desa Jepara Wetan, diadakan ujian seleksi Pengisian Kekosongan
Perangkat Desa, Desa Jepara Wetan Kecamatan Binangun Kabupaten Cilacap untuk
jabatan Kadus III, Ulu – Ulu dan Kayim II. Ujian dimulai pada pukul 13.00 WIB
sampai dengan 15.00 WIB.
Adapun
jumlah peserta ujian dari masing – masing jabatan adalah sebagai berikut :
1. Kadus
III
Jumlah peserta ujian
sebanyak : 7 ( tujuh ) orang
2. Ulu
– Ulu
Jumlah peserta ujian
sebanyak : 6 ( enam ) orang
3. Kayim
II
Jumlah peserta ujian sebanyak : 1 (
satu ) orang
Pelaksanaan
ujian seleksi Pengisian Kekosongan Perangkat Desa, Desa Jepara Wetan Kecamatan
Binangun Kabupaten Cilacap disaksikan juga oleh Panwas dari Kecamatan Binangun.
Demikian
Berita Acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan
kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam hal
menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Ditetapkan
di : Jepara Wetan
Pada
Tanggal : 7 November 2012
Ketua
Panitia
..............................
BERITA ACARA
PENYERAHAN
BUKU BABON DAN BUKU PANDUAN UJIAN
SELEKSI
PENGISIAN KEKOSONGAN PERANGKAT DESA
DESA
JEPARA WETAN KECAMATAN BINANGUN KABUPATEN CILACAP
Pada
hari ini Kamis, tanggal Tujuh bulan November tahun Dua ribu dua belas bertempat
di Balai Desa Jepara Wetan, diadakan ujian seleksi Pengisian Kekosongan
Perangkat Desa, Desa Jepara Wetan Kecamatan Binangun Kabupaten Cilacap untuk
jabatan Kadus III, Ulu – Ulu dan Kayim II.
Untuk
hal tersebut, atas nama Panitia saya
serahkan Buku Panduan dan Buku Babon kepada Saudara : selaku Koordinator pembuat soal, yang
nantinya akan menggunakan buku tersebut sebagai pedoman dan bahan materi ujian
seleksi pengisian kekosongan Perangkat Desa, Desa Jepara Wetan Kecamatan
Binangun Kabupaten Cilacap.
Penyerahan
Buku Babon dan Buku Panduan ujian seleksi Pengisian Kekosongan Perangkat Desa,
Desa Jepara Wetan Kecamatan Binangun Kabupaten Cilacap disaksikan juga oleh
Panwas dari Kecamatan Binangun.
Demikian
Berita Acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan
kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam hal
menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Ditetapkan
di : Jepara Wetan
Pada
Tanggal : 7 November 2012
Ketua
Panitia
..........................
BERITA ACARA
PENYERAHAN
NASKAH UJIAN SELEKSI PENGISIAN KEKOSONGAN PERANGKAT DESA
DESA
JEPARA WETAN KECAMATAN BINANGUN KABUPATEN CILACAP
Pada
hari ini Kamis, tanggal Tujuh bulan November tahun Dua ribu dua belas bertempat
di Balai Desa Jepara Wetan, diadakan ujian seleksi Pengisian Kekosongan
Perangkat Desa, Desa Jepara Wetan Kecamatan Binangun Kabupaten Cilacap untuk
jabatan Kadus III, Ulu – Ulu dan Kayim II.
Untuk
hal tersebut, atas nama Panitia saya
ambil Buku Panduan dan Buku Babon
dari Saudara : selaku Petugas penyimpan naskah, yang
nantinya buku – buku tersebut akan digunakan sebagai pedoman dan bahan materi
ujian seleksi pengisian kekosongan Perangkat Desa, Desa Jepara Wetan Kecamatan
Binangun Kabupaten Cilacap.
Pengambilan
Buku Babon dan Buku Panduan ujian seleksi Pengisian Kekosongan Perangkat Desa,
Desa Jepara Wetan Kecamatan Binangun Kabupaten Cilacap disaksikan juga oleh
Panwas dari Kecamatan Binangun.
Demikian
Berita Acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan
kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam hal
menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Ditetapkan
di : Jepara Wetan
Pada
Tanggal : 7 November 2012
Ketua
Panitia
..............................
BERITA ACARA
PENGAMBILAN
BUKU BABON DAN BUKU PEDOMAN SELEKSI
PENGISIAN
KEKOSONGAN PERANGKAT DESA
DESA
JEPARA WETAN KECAMATAN BINANGUN KABUPATEN CILACAP
Pada
hari ini Kamis, tanggal Tujuh bulan November tahun Dua ribu dua belas bertempat
di Balai Desa Jepara Wetan, diadakan ujian seleksi Pengisian Kekosongan
Perangkat Desa, Desa Jepara Wetan Kecamatan Binangun Kabupaten Cilacap untuk
jabatan Kadus III, Ulu – Ulu dan Kayim II.
Untuk
hal tersebut, atas nama Panitia saya
ambilserahkan Naskah ujian yang telah dibuat oleh Tim Pembuat soal kepada
Saudara : untuk dicetak dan diperbanyak
yang nantinya soal – soal tersebut akan
digunakan untuk seleksi pengisian kekosongan Perangkat Desa, Desa Jepara Wetan
Kecamatan Binangun Kabupaten Cilacap.
Penyerahan
Naskah soal ujian seleksi Pengisian Kekosongan Perangkat Desa, Desa Jepara
Wetan Kecamatan Binangun Kabupaten Cilacap disaksikan juga oleh Panwas dari
Kecamatan Binangun.
Demikian
Berita Acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan
kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam hal
menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Ditetapkan
di : Jepara Wetan
Pada
Tanggal : 7 November 2012
Ketua
Panitia
....................................
BERITA ACARA
PENJARINGAN
CALON PERANGKAT DESA
DESA
JEPARA WETAN KECAMATAN BINANGUN KABUPATEN CILACAP
Pada
hari ini Rabu, tanggal Tiga puluh satu bulan Oktober tahun Dua ribu dua belas
bertempat di Balai Desa Jepara Wetan, diadakan Penjaringan Calon Perangkat
Desa, Desa Jepara Wetan Kecamatan Binangun Kabupaten Cilacap untuk jabatan
Kadus III, Ulu–Ulu dan Kayim II.
Adapun
jumlah Calon Perangkat Desa yang dilakukan penjaringan untuk masing – masing
jabatan adalah sebagai berikut :
1. Kadus
III
Jumlah Calon sebanyak :
7 ( tujuh ) orang
2. Ulu
– Ulu
Jumlah Calon sebanyak :
6 ( enam ) orang
3. Kayim
II
Jumlah Calon sebanyak : 1 ( satu )
orang
Pelaksanaan
Penjaringan Calon Perangkat Desa, Desa Jepara Wetan Kecamatan Binangun
Kabupaten Cilacap disaksikan juga oleh Panwas dari Kecamatan Binangun.
Demikian
Berita Acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan
kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam hal
menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Ditetapkan
di : Jepara Wetan
Pada
Tanggal : 31 Oktober 2012
Ketua
Panitia
...................................
BERITA ACARA
PENETAPAN
CALON PERANGKAT DESA
DESA
JEPARA WETAN KECAMATAN BINANGUN KABUPATEN CILACAP
Pada
hari ini Rabu, tanggal Tiga puluh satu bulan Oktober tahun Dua ribu dua belas
bertempat di Balai Desa Jepara Wetan, ditetapkan Calon Perangkat Desa, Desa
Jepara Wetan Kecamatan Binangun Kabupaten Cilacap untuk jabatan Kadus III, Ulu–Ulu
dan Kayim II.
Adapun
jumlah Calon Perangkat Desa untuk masing – masing jabatan adalah sebagai berikut :
1. Kadus
III
Jumlah Calon sebanyak :
7 ( tujuh ) orang
2. Ulu
– Ulu
Jumlah Calon sebanyak :
6 ( enam ) orang
3. Kayim
II
Jumlah Calon sebanyak :
1 ( satu ) orang
Penetapan
Calon Perangkat Desa, Desa Jepara Wetan Kecamatan Binangun Kabupaten Cilacap setelah
melakukan penjaringan Calon dengan disaksikan juga oleh Panwas dari Kecamatan
Binangun.
Demikian
Berita Acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan
kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam hal
menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Ditetapkan
di : Jepara Wetan
Pada
Tanggal : 31 Oktober 2012
Ketua
Panitia
..........................
BERITA ACARA
PENUTUPAN
PENDAFTARAN CALON PERANGKAT DESA
DESA
JEPARA WETAN KECAMATAN BINANGUN KABUPATEN CILACAP
Pada
hari ini Senin, tanggal Dua puluh dua bulan Oktober tahun Dua ribu dua belas
waktu Pukul 15.10 WIB bertempat di Balai Desa Jepara Wetan, Pendaftaran Calon
Perangkat Desa, Desa Jepara Wetan Kecamatan Binangun Kabupaten Cilacap untuk
jabatan Kadus III, Ulu – Ulu dan Kayim II dinyatakan ditutup.
Adapun
jumlah Calon Perangkat Desa yang telah mendaftar untuk masing – masing jabatan
adalah sebagai berikut :
1. Kadus
III
Jumlah peserta ujian
sebanyak : 7 ( tujuh ) orang
2. Ulu
– Ulu
Jumlah peserta ujian
sebanyak : 6 ( enam ) orang
3. Kayim
II
Jumlah peserta ujian sebanyak : 1 (
satu ) orang
Penutupan
Pendaftaran Calon Perangkat Desa, Desa Jepara Wetan Kecamatan Binangun
Kabupaten Cilacap sesuai dengan Tahapan Pencalonan Perangkat Desa, Desa Jepara
Wetan Kecamatan Binangun Kabupaten Cilacap yang telah ditetapkan.
Demikian
Berita Acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan
kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam hal
menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Ditetapkan
di : Jepara Wetan
Pada
Tanggal : 22 Oktober 2012
Ketua
Panitia
..............................
BERITA ACARA
PERPANJANGAN
WAKTU PENDAFTARAN CALON PERANGKAT DESA
JABATAN
KAYIM II
DESA
JEPARA WETAN KECAMATAN BINANGUN KABUPATEN CILACAP
Pada
hari ini Senin, tanggal Dua puluh dua bulan Oktober tahun Dua ribu dua belas
waktu Pukul 15.10 WIB bertempat di Balai Desa Jepara Wetan, ditetapkan
perpanjangan Pendaftaran Calon Perangkat
Desa, Desa Jepara Wetan Kecamatan Binangun Kabupaten Cilacap untuk jabatan
Kayim II. Perpanjangan waktu pendaftaran untuk Calon Perangkat Desa Jabatan
Kayim II karena pada batas waktu yang ditentukan hanya ada 1 (satu) Calon yang
mendaftar, dan dengan memperhatikan pasal 8 ayat 6 Peraturan Panitia Pengisian
Kekosongan Perangkat Desa Jabatan Kepala Dusun III, Ulu – ulu dan Kayim II Desa
Jepara Wetan.
Adapun
waktu perpanjangan pendaftaran adalah dimulai dari tanggal 23 (Dua puluh tiga)
Oktober sampai dengan 29 (Dua puluh Sembilan) Oktober tahun 2012 (Dua ribu dua
belas).
Demikian
Berita Acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan
kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam hal
menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Ditetapkan
di : Jepara Wetan
Pada
Tanggal : 22 Oktober 2012
Ketua
Panitia
.................................
..............................................
PERSYARATAN BAKAL CALON
PERANGKAT DESA JEPARA WETAN
JABATAN KEPALA DUSUN III, ULU
– ULU DAN KAYIM II
Pasal 2
Yang
dapat diangkat menjadi Perangkat Desa dalam Jabatan Kepala Dusun, Ulu – Ulu dan
Kayim II adalah penduduk Desa warga
Negara Republik Indonesia yang :
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa;
2. Setia dan taat kepada Pancasila
dan Undang – Undang Dasar 1945;
3. Tidak pernah terlibat dalam
suatu kegiatan yang mengkhianati Negara Kesatuan Republik Indonesia yang
berdasarkan Pancasila dan Undang – Undang Dasar 1945;
4. Berpendidikan paling rendah
tamat SMP/MTs/SLTP dan atau sederajat yang dibuktikan dengan ijazah;
5. Berusia paling rendah 20 (dua
puluh) tahun dan paling tinggi 56 (Lima puluh enam) tahun terhitung pada saat
penutupan pendaftaran;
6. Penduduk Desa Jepara Wetan
dibuktikan dengan KTP;
7. Sehat Jasmani dan Rokhani
dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter;
8. Berkelakuan baik, jujur dan
adil dibuktikan dengan SKCK;
9. Surat Pernyataan tidak pernah
dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan ancaman hukuman paling
singkat 5 (lima) tahun;
10. Untuk Blangko tersebut Nomor 1,
2, 3, 5 dan 9 disediakan oleh Panitia;
Pasal 3
Surat
lamaran Bakal Calon ditulis sendiri di atas kertas bermeterai Rp. 6000,- (enam
ribu) rangkap ditujukan kepada Panitia
Pengisian Kekosongan Perangkat Desa Jepara Wetan dilengkapi dengan lampiran
sebagai berikut :
a. F.C. Ijazah yang dilegalisir;
b.
F.C.
KTP yang dilegalisir;
c. F.C. Akte Kelahiran atau Surat
Kenal lahir;
d.
Surat
Keterangan Kelakuan Baik (SKCK);
e. Surat Pernyataan di atas kertas
bermeterai Rp. 6000,- (enam ribu) bahwa akan tunduk dan taat pada semua
Peraturan dan Keputusan yang ditetapkan oleh Panitia.
f.
Surat
Keterangan Dokter;
g. Surat Pernyataan tidak pernah
dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan ancaman hukuman paling
singkat 5 (lima) tahun penjara.
h.
Surat
Keterangan Persetujuan dari Pejabat yang berwenang bagi PNS, TNI, POLRI,
Perangkat Desa.
i.
Pas
Foto 4 X 6 sebanyak 3 lembar berwarna back ground sesuai KTP
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PERANGKAT DESA, DESA
JEPARA WETAN KECAMATAN BINANGUN
TAHUN 2012
1.
Nomor Pendaftaran : ……………………………………………………………………………..
2.
N a m a : ……………………………………………………………………………..
3.
Tempat tgl lahir : ……………………………………………………………………………..
4.
Ijasah terakhir : ……………………………………………………………………………..
5.
Alamat : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Mendaftar
Calon Perangkat Desa : ……………………………………………………………………………..
Ujian
seleksi Calon Perangkat Desa dilaksanakan Tanggal 7 Nopember 2012
Jepara Wetan, …………………………………………………………..
PANITIA
PENGISIAN KEKOSONGAN PERANGKAT DESA
DESA
JEPARA WETAN KECAMATAN BINANGUN
KETUA
..............................................
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
N
a m a :
………………………………………………………………………
Tempat/tanggal
lahir/umur : ………………………………………………………………………
Kebangsaan :
………………………………………………………………………
Jenis
Kelamin : ………………………………………………………………………
Pekerjaan :
………………………………………………………………………
Alamat
tempat tinggal :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Dengan
ini menyatakan dengan sebenar – benarnya, bahwa saya :
Bertaqwa
kepada Tuhan Yang Maha Esa;
Surat
Pernyataan ini untuk memenuhi syarat pencalonan Perangkat Desa ………………………..
Demikian
Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Jepara
Wetan, ……………………. 2012
Yang
Menyatakan,
……………………………….
SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR
NEGARA,
UNDANG – UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
N
a m a :
………………………………………………………………………
Tempat/tanggal
lahir/umur : ………………………………………………………………………
Kebangsaan :
………………………………………………………………………
Jenis
Kelamin :
………………………………………………………………………
Pekerjaan :
………………………………………………………………………
Alamat
tempat tinggal :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Dengan
ini menyatakan dengan sebenar – benarnya, bahwa saya :
Setia
dan taat kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang – Undang Dasar Republik
Indonesia Tahun 1945.
Surat
Pernyataan ini untuk memenuhi syarat pencalonan Perangkat Desa ………………………..
Demikian
Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Jepara
Wetan, ……………………. 2012
Yang
Menyatakan,
……………………………….
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH TERLIBAT DALAM SUATU KEGIATAN YANG
MENGKHIANATI NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA YANG BERDASARKAN PANCASILA DAN
UNDANG – UNDANG DASAR 1945
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
N
a m a :
………………………………………………………………………
Tempat/tanggal
lahir/umur : ………………………………………………………………………
Kebangsaan :
………………………………………………………………………
Jenis
Kelamin :
………………………………………………………………………
Pekerjaan :
………………………………………………………………………
Alamat
tempat tinggal :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Dengan
ini menyatakan dengan sebenar – benarnya, bahwa saya :
Tidak
pernah terlibat dalam suatu kegiatan yang mengkhianati Negara Kesatuan Republik
Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan Undang – Undang Dasar 1945.
Surat
Pernyataan ini untuk memenuhi syarat pencalonan Perangkat Desa ………………………..
Demikian
Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Jepara
Wetan, ……………………. 2012
Yang
Menyatakan,
……………………………….
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK
PIDANA KEJAHATAN DENGAN ANCAMAN HUKUMAN PALING
SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
N
a m a :
………………………………………………………………………
Tempat/tanggal
lahir/umur : ………………………………………………………………………
Kebangsaan :
………………………………………………………………………
Jenis
Kelamin :
………………………………………………………………………
Pekerjaan :
………………………………………………………………………
Alamat
tempat tinggal : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Dengan
ini menyatakan dengan sebenar – benarnya, bahwa saya :
Tidak
pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan ancaman hukuman
paling singkat 5 (lima) tahun.
Surat
Pernyataan ini untuk memenuhi syarat pencalonan Perangkat Desa ………………………..
Demikian
Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Jepara
Wetan, ……………………. 2012
Yang
Menyatakan,
……………………………….
PEMERINTAH
KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN BINANGUN
DESA JEPARA WETAN
Alamat
; Jl Jendral Soedirman No: 50 Jepara
Wetan Binangun Kode Pos 53281
SURAT KETERANGAN
Nomor
: ………../………./2012
Yang
bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jepara Wetan Kecamatan Binangun
Kabupaten Cilacap dengan sebenarnya bahwa :
-
N a m a :
………………………………………………………………...
-
Tempat Tanggal lahir : ………………………………………………………………...
-
Alamat :
………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
Pernah menjadi Pengurus ………………sebagai………………………selama…………………...
Tahun dari tahun ……………….s/d tahun
………………….
Demikian Surat
Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Kepala
Desa Jepara Wetan
........................................
SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN PENGISIAN PERANGKAT
DESA
DESA JEPARA WETAN KECAMATAN BINANGUN
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir/umur : ………………………………………………………………
Kebangsaan :
………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Dengan
ini menyatakan dengan sebenar – benarnya, bahwa dokumen persyaratan yang saya
miliki dan saya pergunakan untuk mendaftar sebagai Calon Perangkat Desa dengan
jabatan : …………………………… adalah benar – benar syah menurut Undang – Undang yang
berlaku. Dan apabila di kemudian hari terbukti dokumen – dokumen tersebut
palsu, maka saya bersedia bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Demikian
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jepara
Wetan, ……………………. 2012
Yang
Menyatakan,
……………………………….
SURAT PERNYATAAN
BAHWA AKAN TUNDUK DAN TAAT PADA SEMUA PERATURAN
DAN KEPUTUSAN YANG DITETAPKAN OLEH
PANITIA
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
N
a m a :
………………………………………………………………………
Tempat/tanggal
lahir/umur : ………………………………………………………………………
Kebangsaan :
………………………………………………………………………
Jenis
Kelamin :
………………………………………………………………………
Pekerjaan :
………………………………………………………………………
Alamat
tempat tinggal :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Dengan
ini menyatakan dengan sebenar – benarnya, bahwa saya :
Surat
Pernyataan ini untuk memenuhi syarat pencalonan Perangkat Desa ………………………..
Demikian
Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Jepara
Wetan, ……………………. 2012
Yang
Menyatakan,
……………………………….
0 komentar:
Post a Comment
TERIMAKASIH SUDAH MEMBACA BLOK SAYA, SILAHKAN TINGGALKAN KOMENTAR